NNW24 » Ubezpieczenie Szkolne NNW

Okres ubezpieczenia:	od do
Ubezpieczyciel:	UNIQA TU S.A.

Ubezpieczający:	Fundacja Zdrowi i Bezpieczni

Rodzic / Opiekun prawny:	Rodzic
Imię i nazwisko:
E-mail:
Telefon:

Imię:
Nazwisko:
Pesel:
Polisa:

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że zostały mi dostarczone informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych, dostępne w dokumencie
„Przetwarzanie danych osobowych w UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna" załączonym do OWU. Informacje te
są także publicznie dostępne na stronie internetowej Towarzystwa pod adresem www.uniqa.pl/dane-osobowe.

Oświadczam, że przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA TU S.A., a Ubezpieczającym
i wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach tej umowy.

Oświadczam, że przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia i/lub wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej otrzymałem/am od Ubezpieczającego ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu w placówkach oświatowych (OWU), zatwierdzone uchwałą zarządu z 15 grudnia 2020 roku, wraz z wykazem informacji wymaganym przepisem art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, dokumentem zawierającym informacje o produkcie oraz informacją dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji. Dokumenty wymienione powyżej otrzymałem/am za moją zgodą na innym trwałym nośniku (w formie elektronicznej). *

Wyrażam zgodę, aby UNIQA TU S.A. uzyskała od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych oraz wszelkich podmiotów dysponujących informacjami o moim stanie zdrowia na podstawie odrębnych przepisów prawa, o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, w tym o przyczynie zgonu Ubezpieczonego, na zasadzie przepisu art. 38 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz aby UNIQA TU S.A. uzyskała od Narodowego Funduszu Zdrowia dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem ubezpieczeniowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela oraz wysokości świadczenia na zasadzie przepisu art. 38 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. *

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w postaci: imię i nazwisko dziecka, PESEL dziecka, imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, telefon przedstawiciela ustawowego i adres e-mail przedstawiciela ustawowego przez Supra Brokers S.A. we Wrocławiu dla potrzeb niezbędnych do przystąpienia do umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci i młodzieży z UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna w Warszawie. *

Oświadczam, że zapoznałam/em się Polityką prywatności dotyczącą przetwarzania danych osobowych oraz z Regulaminem świadczenia usług drogą elektroniczną, które są dostępne w serwisie www.nnw24.pl.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na kontakt w celach marketingowych na podany przeze mnie numer telefonu i adres e-mail przez Supra Brokers S.A. we Wrocławiu oraz Fundację Zdrowi i Bezpieczni z siedzibą we Wrocławiu. Niniejsza zgoda może być w każdym czasie cofnięta, w tym celu należy wysłać informacje na adres: centrala@suprabrokers.pl.

Zaznacz wszystkie

Informacja o administratorze danych

Administratorem Państwa danych osobowych jest Supra Brokers S.A. z siedzibą we Wrocławiu, przy ulicy Aleja Śląska 1, 54 – 118 Wrocław.

Powrót

Ubezpieczenie szkolne NNW

Możesz zmienić wariant i dodawać osoby ubezpieczone podczas wypełniania formularza. Dane, które zbieramy przekazywane są do zakładu ubezpieczeń w celu zapewnienia ochrony ubezpieczenia.

Okres ubezpieczenia

od *

do*

Dane rodzica / Opiekuna prawnego

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Nr telefonu*

Ubezpieczenie szkolne NNW

Podsumowanie polisy

Przed akceptacją oświadczeń i przejściem do płatności sprawdź dokładnie swoje dane, dane osób ubezpieczonych i wybrane warianty polisy.

OŚWIADCZENIA

Informacja o administratorze danych

Oferta

O firmie

Przydatne informacje

Masz pytania?

Ubezpieczenie szkolne NNW

Możesz zmienić wariant i dodawać osoby ubezpieczone podczas wypełniania formularza. Dane, które zbieramy przekazywane są do zakładu ubezpieczeń w celu zapewnienia ochrony ubezpieczenia.

Okres ubezpieczenia od * do* Dane rodzica / Opiekuna prawnego Imię* Nazwisko* Adres e-mail* Nr telefonu*

Ubezpieczenie szkolne NNW

Podsumowanie polisy

Przed akceptacją oświadczeń i przejściem do płatności sprawdź dokładnie swoje dane, dane osób ubezpieczonych i wybrane warianty polisy.

OŚWIADCZENIA

Informacja o administratorze danych

Oferta

O firmie

Przydatne informacje

Masz pytania?

Okres ubezpieczenia

od *

do*

Dane rodzica / Opiekuna prawnego

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Nr telefonu*